PENGERTIAN
PELAYANAN REKAM MEDIS
Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud
dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang
Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan, yang diperbaharui
dengan Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis menyatakan
rekam Medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi
identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan
kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta.
Kedua pengertian rekam medis diatas menunjukkan perbedaan yaitu
Permenkes hanya menekankan pada sarana pelayanan kesehatan, sedangkan dalam UU
Praktik Kedokteran tidak. Ini menunjukan pengaturan rekam medis pada UU Praktik
Kedokteran lebih luas, berlaku baik untuk sarana kesehatan maupun di luar
sarana kesehatan.
Sedangkan menurut Huffman EK, 1992 rekam medis adalah rekaman atau
catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana pelayanan yang diberikan kepada
pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan
pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk
menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan
serta merekam hasilnya.
KEGUNAAN REKAM MEDIS
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain,
(Dirjen Yankes 1993: 10):
1.
Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
administrasi, karena Isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para
medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2.
Aspek Medis
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan
atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3.
Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai
nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.
4.
Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
uang, karena isinya mengandung data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai
aspek keuangan.
5.
Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
penelitian, karena isinya menyangkut data / informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
6.
Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
pendidikan, karena isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang
profesi si pemakai.
7.
Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan
rumah sakit.
Dengan melihat beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
(Dirjen Yankes, 1993: 12) :
a)
Sebagai alat komunikasi antara dokter
dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan,
pengobatan, perawatan kepada pasien.
b)
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan
/ perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c)
Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan
pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung /
dirawat di rumah sakit.
d) Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e)
Melindungi kepentingan hukum bagi pasien,
rumah sakit maupun Dokter dan tenaga kesehatan dan lainnya.
f)
Menyediakan data-data khusus yang sangat
berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
g)
Sebagai dasar ingatan penghitungan biaya
pembayaran pelayanan medik pasien.
h)
Menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan.
KELENGKAPAN REKAM MEDIS RS
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus
dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit
rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat
jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data
sebagai berikut:
1.
Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan
dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a)
Identitas Pasien
b)
Tanggal dan waktu.
c)
Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan,
riwayat penyakit).
d)
Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang
medis.
e)
Diagnosis
f)
Rencana penatalaksanaan
g)
Pengobatan dan atau tindakan
h)
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
i)
Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan
odontogram klinik dan
j)
Persetujuan tindakan bila perlu.
2.
Pasien Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan
dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a)
Identitas Pasien
b)
Tanggal dan waktu.
c)
Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan,
riwayat penyakit.
d)
Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang
medis.
e)
Diagnosis
f)
Rencana penatalaksanaan
g)
Pengobatan dan atau tindakan
h)
Persetujuan tindakan bila perlu
i)
Catatan obsservasi klinis dan hasil
pengobatan
j)
Ringkasan pulang (discharge summary)
k)
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi
atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan.
l)
Pelayanan lain yang telah diberikan oleh
tenaga kesehatan tertentu.
m) Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik
3.
Ruang Gawat Darurat
Data pasien rawat inap yang harus
dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a)
Identitas Pasien
b)
Kondisi saat pasien tiba di sarana
pelayanan kesehatan
c)
Identitas pengantar pasien
d)
Tanggal dan waktu.
e)
Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya
keluhan, riwayat penyakit.
f)
Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang
medis.
g)
Diagnosis
h)
Pengobatan dan/atau tindakan
i)
Ringkasan kondisi pasien sebelum
meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
j)
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi
atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
k)
Sarana transportasi yang digunakan bagi
pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
l)
Pelayanan lain yang telah diberikan oleh
tenaga kesehatan tertentu.
4.
Contoh Data-data Identitas Pasien antara
lain:
a)
Nama :
b)
Jenis Kelamin :
c)
Tempat Tanggal lahir :
d)
Umur :
e)
Alamat :
f)
Pekerjaan :
g)
Pendidikan :
h)
Golongan Darah :
i)
Status pernikahan :
j)
Nama orang tua :
k)
Pekerjaan Orang tua :
l)
Nama suami/istri :
INFORMED CONSENT
Informed Consent adalah sebuah
istilah yang sering dipakai untuk terjemahan dari persetujuan tindakan medik.
Informed Consentterdiri dari dua kata yaitu Informed dan. Informed diartikan
telah di beritahukan, telah disampaikan atau telah di informasikan danConsent
yang berarti persetujuan yang diberikan oleh seseorang untuk berbuat sesuatu.
Dengan demikian pengertian bebas dariinformed Consent adalah persetujuan yang
diberikan oleh pasien kepada dokter untuk berbuat sesuatu setelah mendapatkan
penjelasan atau informasi.
Pengertian Informed Consent oleh Komalawati ( 1989 :86) disebutkan
sebagai berikut :“Yang dimaksud dengan informed Consent adalah suatu
kesepakatan/ persetujuan pasien atas
upaya medis yang akan dilakukan oleh dokter terhadap dirinya, setelah pasien
mendapatkan informasi dari dokter mengenai upaya medis yang dapat
dilakukanuntuk menolong dirinya, disertai informasi mengenai segala resiko yang
mungkin terjadi.”
FUNGSI INFORMED CONSENT
Dilihat dari fungsinya, informed consent memiliki fungsi ganda, yaitu
fungsi bagi pasien dan fungsi bagi dokter. Dari sisi pasien, informed consent
berfungsi untuk :
1. Bahwa setiap orang mempunyai hak untuk
memutuskan secara bebas pilihannya berdasarkan pemahaman yang memadai
2.
Proteksi dari pasien dan subyek
3.
Mencegah terjadinya penipuan atau paksaan
4.
Menimbulkan rangsangan kepada profesi medis
untuk mengadakan introspeksi diri sendiri (self-Secrunity)
5.
Promosi dari keputusan-keputusan yang
rasional
6. Keterlibatan masyarakat (dalam memajukan
prinsip otonomi sebagai suatu nilai sosial dan mengadakan pengawasan
penyelidikan biomedik). Guwandi (I), 208 Tanya Jawab Persetujuan Tindakan Medik
(Informed Consent). (Jakarta : FKUI, 1994), hal.2
Sedangkan bagi pihak
dokter, informed consent
berfungsi untuk membatasi otoritas
dokter terhadap pasiennya. Sehingga dokter dalam melakukan tindakan medis lebih
berhati-hati, dengan kata lain mengadakan tindakan medis atas persetujuan dari
pasien.
“Adapun tujuan dari Informed consent menurut jenis tindakan dibagi atas
tiga yaitu bertujuan untuk penelitian, mencari diagnosis dan untuk terapi.”
Ratna Suprapti Samil, Etika Kedokteran Indonesia, (Jakarta : Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirodihardjo, 2001).
PETUGAS PEMBERI INFORMASI KEPADA PASIEN
Menurut PERMENKES NO. 290 tahun
2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran,
sebelum dilakukan suatu tindakan kedokteran, dokter wajib memberikan
informasi langsung kepada
pasien/keluarga terdekatnya baik diminta maupun tidak diminta.
Dilihat dari isi Permenkes tersebut, harus difahami sungguh-sungguh,
bahwa :
1. Tanggung jawab memberikan informasi
sebenarnya berada pada dokter yang akan melakukan tindakan medis, karena hanya
dia sendiri yang tahu persis tentang masalah kesehatan pasien, hal-hal yang
berkaitan dengan tindakan medis tersebut, dan tahu jawabannya apabila pasien
bertanya.
2. Tanggung jawab tersebut memang dapat
didelegasikan kepada dokter lain, perawat, atau bidan, hanya saja apabila
terjadi kesalahan dalam memberikan informasi oleh yang diberi delegasi, maka
tanggung jawabnya tetap pada dokter yang memberikan delegasi.
Oleh karena itu, hendaknya para dokter
hanya mendelegasikan jika sangat terpaksa. Dan itupun hanya kepada tenaga
kesehatan yang tahu betul tentang problem kesehatan pasien, sehingga dapat
memberikan jawaban yang tepat apabila ada pertanyaan dari pasien.
Dibeberapa negara maju, tanggungjawab memberikan informasi ini merupakan
tanggung jawab yang tidak boleh didelegasikan. (non-delegable-duty).
PASIEN YANG BERHAK DAN TIDAK BERHAK
MENDAPAT INFORMASI
Tidak semua pasien boleh memberikan pernyataan, baik setuju maupun tidak
setuju. Syarat seorang pasien yang boleh memberikan pernyataan, yaitu :
1.
Pasien tersebut sudah dewasa
Masih terdapat perbedaan pendapat pakar
tentang batas usia dewasa, namun secara umum bisa digunakan batas 21 tahun.
Pasien yang masih dibawah batas umur ini tapi sudah menikah termasuk kriteria
pasien sudah dewasa.
2.
Pasien dalam keadaan sadar
Hal ini mengandung pengertian bahwa pasien
tidak sedang pingsan, koma, atau terganggu kesadarannya karena pengaruh obat,
tekanan kejiwaan, atau hal lain. Berarti, pasien harus bisa diajak
berkomunikasi secara wajar dan lancar.
3.
Pasien dalam keadaan sehat akal
Jadi yang paling berhak untuk menentukan
dan memberikan pernyataan persetujuan terhadap rencana tindakan medis adalah
pasien itu sendiri, apabila dia memenuhi 3 kriteria diatas, bukan orang tuanya,
anaknya, suami/istrinya, atau orang lainnya. Namun apabila pasien tersebut tidak
memenuhi 3 kriteria tersebut diatas maka dia tidak berhak untuk menentukan dan
menyatakan persetujuannya terhadap rencana tindakan medis yang akan dilakukan
kepada dirinya. Dalam hal seperti ini, maka hak pasien akan diwakili oleh wali
keluarga atau wali hukumnya. Misalnya pasien masih anak-anak, maka yang berhak
memberikan persetujuan adalah orang tuanya, atau paman/bibinya, atau urutan
wali lainnya yang sah. Bila pasien sudah menikah, tapi dalam keadaan tidak
sadar atau kehilangan akal sehat, maka suami/istrinya merupakan yang paling
berhak untuk menyatakan persetujuan bila memang dia setuju.
4.
Hak suami/istri pasien
Untuk beberapa jenis tindakan medis yang
berkaitan dengan kehidupan berpasangan sebagai suami-istri, maka pernyataan
persetujuan terhadap rencana tindakan medisnya harus melibatkan persetujuan
suami/istri pasien tersebut apabila suami/istrinya ada atau bisa dihubungi
untuk keperluan ini. Dalam hal ini, tentu saja suami/istrinya tersebut harus
juga memenuhi kriteria “dalam keadaan sadar dan sehat akal”.
Beberapa jenis tindakan medis tersebut
misalnya tindakan terhadap organ reproduksi, KB, dan tindakan medis yang bisa
berpengaruh terhadap kemampuan seksual atau reproduksi dari pasien tersebut.
5.
Dalam keadaan gawat darurat
Proses pemberian informasi dan permintaan
persetujuan rencana tindakan medis ini bisa saja tidak dilaksanakan oleh dokter
apabila situasi pasien tersebut dalam kondisi gawat darurat. Dalam kondisi ini,
dokter akan mendahulukan tindakan untuk penyelamatan nyawa pasien. Prosedur
penyelamatan nyawa ini tetap harus dilakukan sesuai dengan standar pelayanan /
prosedur medis yang berlaku disertai profesionalisme yang dijunjung tinggi.
Setelah masa kritis terlewati dan pasien
sudah bisa berkomunikasi, maka pasien berhak untuk mendapat informasi lengkap
tentang tindakan medis yang sudah dialaminya tersebut.
Hak untuk memberikan informed consent
adalah sebagai berikut :
1.
Untuk pasien dewasa dan sehat akal adalah
pasien yang bersangkutan.
2.
Untuk pasien anak-anak adalah keluarga
terdekat atau walinya
3. Untuk pasien tidak sehat akal (walau ia
sudah dewasa) adalah keluarga atau wali, atau kuratornya.
4. Untuk pasien yang sudah menikah adalah
pasien yang bersangkutan, kecuali untuk tindakan medis tertentu harus disertai
persetujuan pasangannya, yaitu untuk tindakan yang mempunyai pengaruh bukan
saja terhadap pasien, namun juga terhadap pasangannya sebagai satu kesatuan
yang utuh, dan akibatnyairreversible, Sebagai contoh adalah operasi tubectomi
atauvasectomi, dalam hal operasi tersebut, maka bukan saja si istri atau si
suami saja yang tidak akan mempunyai keturunan, tetapi adalah keduanya sebagai
suatu pasangan. Pengecualian ini tidak berlaku untuk tindakan yang sifatnya
terapetik karena penyakit pasien. Sebagai contoh adalah operasi mengangkat
rahim karena kanker rahim, maka pasien tidak perlu minta persetujuan suaminya
untuk memberikan informed consent.
INFORMASI YANG WAJIB DISAMPAIKAN
KEPADA PASIEN
Materi/isi informasi yang harus disampaikan :
1.
Diagnosis dan tata cara tindakan
medis/kedokteran tersebut
2.
Tujuan tindakan medis/kedokteran yang akan
dilakukan
3.
Alternatif tindakan lain, dan risikonya
4.
Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
dan
5.
Prognosis terhadap tindakan yang akan
dilakukan
6.
Perkiraan biaya
KELENGKAPAN INFORMED CONSENT
1.
Nama penanggung jawab
2.
Usia penanggung jawab
3.
Alamat penanggung jawab
4.
Nama pasien
5.
Usia pasien
6.
Alamat pasien
7.
Isi tindakan medis
8.
Isi persetujuan/ penolakan
9.
Tempat,
tanggal dan jam dibuat pernyataan
10. Tanda tangan dokter dan pembuat pernyataan
REFERENSI
Manual rekam medis/ penyusun, Sjamsuhidajat ...(et al.). ; penyunting
Abidinsyah Siregar, Dad Murniah. –- Jakarta : Konsil Kedokteran Indonesia,
2006.
Gondodiputro , Sharon. 2007. Rekam Medis Dan sistem informasi kesehatan.
Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung.
Guwandi J,( 1996). Dokter, Pasien, dan Hukum, 1akarta : Balai Penerbit
FKUI.
Hanafiah J; Amir A, ( 2007 ). Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan,
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran, EGC.
Helm A, ( 2003 ). Malpraktik Keperawatan, Menghindari masalah hukum,
jakarta : Penerbit Buku Kedokteran, EGC.
Sofwan Dahlan ( 2000). Hukum Kesehatan, Rambu-rambu bagi profesi dokter,
Semarang : Badan Penerbit Universits Diponegoro.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar